Ретинопатией недоношенных (РН) называется заболевание глаз, возникающее в результате нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных детей. Возможность развития ретинопатии недоношенных связана со сроком и массой тела при рождении, наличию тяжелых изменений дыхательной, кровеносной и нервной систем, а так же с адекватностью проводимых мер по выхаживанию младенца. Развитие кровоснабжения сетчатки начинается с 16-й недели беременности и продолжается еще некоторое время после рождения ребенка. Поэтому недоношенные младенцы не рождаются с ретинопатией. Они рождаются с недоразвитой сетчаткой, т.е. c незаконченным развитием ее кровоснабжения, которое уже ведет к развитию ретинопатии. По сути дела, если бы кровоснабжение сетчатки у недоношенных новорожденных развивалось, как если бы они еще находились в полости матки, у младенцев не возникало бы ретинопатии.
Однако, не у всех недоношенных новорожденных развивается РН, и у большинства прекращает прогрессировать на ранних стадиях без лечения. Для тех детей, у которых РН развивается дальше, лечение необходимо. Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени. Реже РН поражает один глаз. У новорожденных менее 1000 гр и родившихся преждевременно риск возникновения РН очень высок. Неонатологи, достигли большого успеха в спасении недоношенных детей, которые еще недавно не выживали из-за недоразвития легких. В результате увеличения показателей выживаемости недоношенных возросло и число новорожденных с риском развития РН.
С начала 90-х годов исследования в этой области перешли на новый качественный уровень. Во многом это было связано с резким ростом выживших глубоко недоношенных детей в развитых странах и соответственно появлением большого количества детей с терминальными стадиями ретинопатии. За последние 10 лет ученые многих стран пришли к единому мнению о многофакторности возникновения заболевания (т.е. наличие многих факторов риска), разработали единую классификацию заболевания и доказали эффективность профилактического лазер- и криохирургического лечения.
До сих пор ведутся разработки хирургических операций в активных и рубцовых стадиях болезни. На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны (если ребенок родился до 34 недели, то соответственно аваскурярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы – внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.
Диагноз
Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.
Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34 недели развития (или с 3 недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы Вашего ребенка осмотрел офтальмолог – специалист, знающий о ретинопатии недоношенных и имеющий специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза у мальньких детей. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных осмотры проводят каждую неделю (при так называемой “плюс”-болезни – каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей (чтобы не оказывать давление пальцами на глаз).
Чаще всего пороговая стадия ретинопатии недоношенных развивается к 36-42 неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии.)
Активная ретинопатия – это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновение проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.Исследование на РН обычно начинают проводить в возрасте от 4 до 6 недель. Офтальмологи используют метод прямой офтальмоскопии, позволяющий заглянуть сквозь хрусталик в глубину глаза и обследовать сетчатку на предмет развития патологического кровообращения. При обследовании предпочтительней расширить зрачок. Также разрешается использование легких анестетиков. Обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов. Далее младенца обследуют каждые 2 недели. При уже сформировавшемся нормальном кровообращении сетчатки младенца следует обследовать раз в 6-12 месяцев у детского офтальмолога на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений.
Лечение
В конце 1980-х годов одним из методов лечения ретинопатии, позволяющим улучшить результаты на 50 процентов, стал процесс замораживания — криотерапия. Таким образом, половина из детей (преимущественно с 3-4 стадией заболевания) с РН была вылечена данной методикой. Техника криотерапии заключается в следующем: заморозка проникает в глаз и замораживает патологически развитую часть сетчатки, т. е. часть без нормального кровообращения. Патологическая сетчатка, а с ней и ненормально развитая система кровообращения исчезают и прекращается развитие рубцовой ткани. При проведении метода криотерапии есть определенный риск. Может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криотерапии необходим постоянный мониторинг больного. Иногда, при наличии сопутствующей легочной патологии у младенца, может потребоваться ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
Криотерапию проводят под местной или общей анестезией. При применении местных анестетиков, методику возможно провести непосредственно в постели, в отделении интенсивной терапии. При применении общего обезболивания, младенца необходимо транспортировать в операционную при обязательном сопровождении неонатолога. Многие специалисты склоняются к общему обезболиванию, так как процедура криотерапии болезненна. После криотерапии вокруг глаз появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.
Альтернативой криотерапии может являться лазерная терапия. Этот метод позволяет достигнуть того же эффекта при меньшем количестве побочных эффектов и сейчас занимает ведущее место в лечении РН. Благодаря развитию технического прогресса стало возможным применение лазера и у новорожденных детей. Прямой офтальмоскоп, используемый для выявления патологии сетчатки у новорожденных, также используется для транспорта лазерного луча к месту лечения. Лечение лазером происходит так же, как и при методе криотерапии, путем умертвления патологической ткани сетчатки вместе с ненормально развитым кровообращением и прекращением развития рубцовой ткани.
Потенциальные преимущества лазера состоят в том, что:
- нет потребности в обезболивании,
- безболезненность,
- после процедуры практически отсутствует отек тканей,
- воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.
Раньше лазерные системы были громоздкими, нетранспортабельными. Новые портативные переносные лазеры могут подключаться к прямым офтальмоскопам, не требуют транспортировки детей. Исследования показали, что лазер так же эффективен, как криотерапия, но при этом потенциально лучше при использовании у младенцев для предотвращения отслойки сетчатки. При неэффективности криотерапии и лазера, при прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.
Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой, достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.
Однако витрэктомия не всегда успешна. Даже при восстановлении сетчатки только у части глаза появляется зрение, возможность различать лица. У большинства новорожденных с неярко выраженной клиникой (1-3-я стадии) РН регрессирует самостоятельно. Однако некоторые дети в последующем страдают от осложнений РН, которым и являются косоглазие, амблиопия, миопия, глаукома и т.д. Косоглазие и амблиопия (снижение остроты зрения) гораздо чаще возникают у детей с РН 1-3-й стадии. Обычно требуется пластика глазных мышц при косоглазии и плеоптики при амблиопии.
Миопия (близорукость) может возникнуть после регресса нетяжелых форм ретинопатии. Миопия протекает тяжелее при наличии рубцовой ткани. Корректируется очками. Не следует забывать и о глаукоме (повышенное внутриглазное давление). Различные ее формы могут развиваться при регрессированных или лечебных формах ретинопатии. Течет глаукома очень болезненно и является причиной значительного снижения зрения. Иногда требуется лазерное лечение. И наконец, отслойка сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока. Обычно требуется хирургическое лечение. Поэтому пациент, перенесший в периоде новорожденности ретинопатию, должен наблюдаться у детского офтальмолога и обследоваться ежегодно до 18 лет.
Внимание, только СЕГОДНЯ!