Рецидивирующий бронхит — это бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2–3 раза в течение 1–2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 нед и более).Предрасполагающие факторы:
- семейная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям-
- неблагоприятный пренатальный и постнатальный фон (токсикозы беременных, асфиксия плода, родовые травмы и др.)-
- конституциональные особенности ребенка (лимфатикогипопластический и экссудативный диатезы)-
- приобретенные иммунодефициты-
- хронические очаги инфекции в ЛОР-органах (аденоидит, хронический тонзиллит, синусит)-
- ряд социально гигиенических причин: пассивное курение, загрязнение атмосферного воздуха, неблагоприятные материально-бытовые условия-
- климато-географические особенности: повышенная влажность, значительные колебания температуры воздуха, атмосферного давления.
Частые рецидивы бронхита связывают с аллергической наследственностью, генетически обусловленной недостаточностью иммунного ответа на инфекцию, “местной” неполноценностью бронхолегочной системы (повреждение функции фагоцитоза, нарушение трахео-бронхиального клиренса), носительством патологического гена и дефицитом l-антитрипсина, дисгаммаглобулинемией, групповым дефицитом противовирусных антител, дефицитом IgG и SIgA, интерферона.
Провоцирующим фактором в развитии первого эпизода рецидивирующего бронхита является ОРВИ (преимущественно вирус гриппа или парагриппа 1-го типа), для которых характерна длительная вирусемия и персистенция вируса в организме ребенка. При рецидивах бронхита присоединяется бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка) и микоплазма.
Основное в патогенезе — нарушение вентиляционной и дренажной функции бронхов.
Клиника. После очередного ОРВИ на протяжении нескольких недель сохраняется кашель, над легкими перкуторно определяют ясный звук с небольшим укорочением в межлопаточной области, на фоне жесткого дыхания выслушивают различной звучности хрипы и в период остроты процесса влажные крупно- и среднепузырчатые, изменчивые по характеру звучания и локализации. Под влиянием терапии наблюдается улучшение процесса в легких, а затем вновь появляются клинические признаки поражения бронхов, особенно под влиянием очередной вирусной инфекции или охлаждения.
Рецидивирующий бронхит преимущественно наблюдается у детей, склонных к аллергическим реакциям, часто болеющих ОРВИ, в результате чего развиваются дефицит иммуноглобулинов, противовирусных антител, недостаточность факторов неспецифической защиты (пропердина, лизоцима, фагоцитоза и др.).
Длительность обострений при рецидивирующем бронхите колеблется от 2 нед до 3 мес. Начало клинической ремиссии характеризуется уменьшением кашля, исчезновением катаральных явлений в легких, но сохранением жесткого дыхания. Самочувствие детей при этом удовлетворительное, по утрам можно отметить сухой кашель. Рентгенологически сохраняется некоторое усиление сосудистого рисунка в прикорневых зонах.
Нередко у детей с рецидивирующим бронхитом наблюдаются очаги инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа (аденоидит, синусит, тонзиллит). Медперсоналу необходимо помнить об этом и периодически (не реже 2–3 раз в год) направлять детей с рецидивирующим бронхитом к ЛОР-специалисту.
При упорном течении рецидивирующего бронхита с длительно остающимся респираторным синдромом, со стойкими физикальными изменениями в легких, имеющими одну и ту же локализацию, показана бронхоскопия. Опыт детского отделения Научно-исследовательского института пульмонологии показывает, что в 84% случаев у детей с рецидивирующим бронхитом воспалительные изменения в бронхиальном дереве имеют негнойный характер и представлены эндоскопически катаральным или гипертрофическим эндобронхитом.
Эндоскопическими признаками воспалительного процесса являются наличие гиперемии, отечности, утолщения слизистой оболочки, избыточное содержание секрета в просветах бронхов. У 12% больных в период обострения наблюдаются катарально-гнойный, а у 3% — гнойный виды эндобронхита. У единичных больных (1%) обнаруживают атрофические изменения стенок бронхов. В период ремиссии бронхоскопические признаки бронхита выражены слабо, но у большинства больных они сохраняются, указывая на тенденцию заболевания к латентному течению.
При рентгенологическом исследовании отмечают усиление легочного рисунка и расширение корней легких.
Со стороны крови в момент обострения и в период ремиссии существенных изменений нет.
Лечение рецидивирующего бронхита. В острый период рецидива назначают постельный режим на 5–7 дней. Ребенку необходимо максимально обеспечить доступ свежего воздуха (частые проветривания). Диета полноценная с учетом возраста с максимальным содержанием витаминов, гипоаллергенная. Для разжижения мокроты рекомендуют достаточное введение жидкости — клюквенный и брусничный морсы, фруктовые и овощные соки, чай с лимоном, липовый чай, минеральные воды.
Антибиотики назначают при вирусно-бактериальной инфекции и обострении хронического очага инфекции на 5–7 дней. Используют пероральные антибиотики: амоксициллин, аугментин, азитромицин, кларитромицин, цефуроксим.
При рецидивирующем бронхите в острый период особое значение надо уделить терапии, направленной на восстановление дренажной функции бронхов: ингаляции 10% раствора ацетилцистеина, 2% гидрокарбоната натрия, аэрозольные ингаляции трипсина, химотрипсина, химопсина в дозе 5 мг фермента на 3 мл изотонического раствора натрия хлорида 1–2 раза в день в течение 2–4 нед. Разжижающие мокроту средства и муколитики (амброксол, бронхосан, бромгексин) сочетают с постуральным дренажем. Для проведения постурального дренажа ребенку придают положение головой вниз с приподнятой тазовой областью. В этом положении больной должен пребывать в течение 15–20 мин. Частота проведения процедуры 2–3 раза в день, первую лучше проводить утром, сразу же после пробуждения больного.
Полезен вибрационный массаж путем нанесения ритмичных ударов кончиками пальцев рук по грудной клетке вдоль межреберья. В дополнение к этому следует проводить сдавление грудной клетки на высоте выдоха, что способствует выталкиванию секрета из мелких в более крупные бронхи.
Длительность ингаляционной терапии при рецидивирующем бронхите до 3–4 нед, в том числе проведение ее в ингаляториях детской поликлиники и в домашних условиях с использованием бытовых ингаляторов. Медсестра должна обучить мать больного ребенка навыкам пользования бытовыми ингаляторами.
Назначают антиоксиданты: витамины А, Е, С, В15.
С 4-5-го дня рецидива проводят физиотерапевтические процедуры: УВЧ слаботепловыми дозами от 5 до 8 мин до 5 процедур, УФО грудной клетки фракционно- СВЧ по 8-10 мин, 6-8-12 процедур- в период улучшения: электрофорез кальция, магния, димексида, платифиллина на область грудной клетки, продолжительность процедуры 5-10 мин. Курс 10-15 сеансов.
При персистирующей вирусно-бактериальной инфекции можно назначить комплексный препарат виферон, в состав которого входит рекомбинантный интерферон 2, витамины Е и С, обусловливающий синтез -интерферона, увеличение количества Т-лимфоцитов и нормализацию гуморального иммунитета. Детям раннего возраста назначают по 150 000 ME интерферона в 1 свече ежедневно 2 раза через 12 часов 10 дней подряд, далее 3 раза в неделю по 2 свечи. Курс лечения до 2-2,5 мес.
Новым подходом в антиинфекционной терапии явилось создание рибосомальных препаратов, содержащих спектр антигенной структуры, присущей всей микробной клетке. К таким препаратам относится “Рибомунил” (фирма “Pierre Fabre”, Франция), выпускаемый в 4 формах: таблетках, порошках, аэрозоле и растворе для инъекций. В состав входят рибосомы основных возбудителей респираторных инфекций: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae и протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae. Назначение рибомунила приводит к активной выработке специфических антител против указанных возбудителей, секреторного IgA и созданию поствакцинального иммунитета. Усиление иммунного эффекта рибосом, входящих в состав рибомунила, достигается благодаря наличию в препарате неантигенных мембранных протеогликанов Klebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, синтез -интерферона, интерлейкинов 1 и 6, клеток-киллеров [13]. Детям рибомунил назначают по схеме: 3 таблетки 1 раз в день (утром натощак 4 раза в неделю) в течение 3 недель первого месяца, затем в той же дозе в первые 4 дня 2-го и 3-го месяцев. В случае возникновения ОРВИ применение препарата не прекращают. Иммунокорректоры бактериального происхождения лишены токсических свойств, их высокая эффективность обусловлена вакциноподобным действием, кроме того они оказывают непосредственное влияние на местный иммунитет.
В межрецидивный период проводят санацию очагов хронической инфекции, для восстановления функции мерцательного эпителия назначают многокомпонентный фитосбор № 26 на две недели. Состав сбора № 26: девясил, корень и корневище — 2 части- подорожник, листья — 1 часть- шалфей, листья — 1 часть- липа сердцевидная, цветок — 1 часть- душица обыкновенная, трава — 1 часть. Прием смеси обеспечивает противовоспалительное, отхаркивающее, обволакивающее действие, усиливающее функцию мерцательного эпителия бронхов, спазмолитическое, стимулирующее репаративные процессы, а также желчегонное и диуретическое действие. Используют растительные адаптогены из группы аралиевых: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, золотой корень.
Продолжают ЛФК: общеукрепляющие комплексы и направленные на укрепление дыхательной мускулатуры- массаж грудной клетки: поглаживание, разминание, растирание, вибрация. Сегментарный массаж в области CIII IV шейных и ThIII IX грудных сегментов рефлекторно воздействует на легочную гемодинамику.
Желательно проведение комплекса терапевтических воздействий в стационаре кратковременного пребывания пациента.
Диспансерное наблюдение осуществляется 2 раза в год. Проводят общеукрепляющую терапию поздней осенью и ранней весной, санацию хронических очагов инфекции. Круглогодично назначают ЛФК, массаж, по индивидуальному плану проводят закаливание ребенка.
Рецидивирующий обструктивный бронхит. Это обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов. Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструкции). В этиологии играет роль персистирование респираторных вирусов — PC, аденовирусов- в последние годы возросло значение в развитии рецидивирующих обструктивных бронхитов микоплазменной и хламидийной инфекций.По данным сотрудников НИИ акушерства и гинекологии РАМН персистирование хламидийной инфекции при внутриутробном заражении может наблюдаться у детей до 2-летнего возраста.
Бронхообструктивный синдром в значительной степени обусловлен анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей раннего возраста (узость воздухоносных путей, рыхлость и гидрофильность слизистой оболочки бронхиального дерева, ее склонность к отеку и гиперсекреции на фоне воспалительного процесса любой природы). Кроме того, исследованиями последних лет показано, что ОРВИ может провоцировать развитие временной (транзиторной) гиперреактивности бронхов на протяжении 4–6 нед от момента начала заболевания (вирусы проникают в подслизистый слой бронхов и приводят к раздражению нервных окончаний). Таким образом, даже после реконвалесценции пациента от ОРВИ на протяжении 1 мес у него могут отмечаться признаки гиперреактивности бронхов (ГРБ) и сохраняться риск рецидивирования обструктивного бронхита. По-видимому очаги хронической респираторной инфекции могут приводить к формированию более стойкой ГРБ. Факторами риска, предрасполагающими к возникновению ГРБ, являются: неблагоприятная наследственность по бронхообструктивным заболеваниям- возможные иммунологические аномалии общего и местного характера- заболевания нервной системы- атопическая “настроенность”- гиперпластические изменения верхних дыхательных путей.
Следовательно, у части больных рецидивирующий обструктивный бронхит в дальнейшем может трансформироваться в бронхиальную астму или явиться ее дебютом. В этом смысле он безусловно является фактором высокого риска развития бронхиальной астмы. Диагноз бронхиальной астмы таким детям следует ставить при наличии признаков атопии в анамнезе и при повторении 3 или более эпизодов бронхообструкции.
Клиника. Обострение рецидивирующего обструктивного бронхита наступает на фоне ОРВИ и клиника соответствует острому обструктивному бронхиту. При хламидийной инфекции может быть конъюнктивит, фарингит с выраженной “зернистостью” на задней стенке глотки и увеличение лимфатических шейных узлов, персистирующий кашель на фоне умеренной лихорадки, а затем развивается бронхообструктивный синдром.
Для микоплазменной инфекции характерны подъем температуры тела до 38–39 °С, явления интоксикации (вялость, может быть рвота), симптомы вегетодистонии (бледность, “мраморность” кожи, потливость)- местно — слабая гиперемия зева, сухость слизистых оболочек, скудность продукции слизи при рините и фарингите, затрудненное носовое дыхание, у 70% больных рентгенологически отмечают изменения в пазухах носа, хотя клинически клиника гайморита слабо выражена. Один из ведущих симптомов рецидивирующего обструктивного бронхита при микоплазменной инфекции сухой кашель, мучительный, может вызвать рвоту, приводит к нарушению сна ребенка. Затем развивается бронхообструктивный синдром со всеми присущими ему проявлениями. В 50% случаев при микоплазменной инфекции обструктивный рецидивирующий бронхит разрешается медленно, бронхолитические средства оказывают недостаточное действие.
Лечение. В период обострения (рецидива) тактика та же, что при остром обструктивном бронхите, в межрецидивный период как при рецидивирующем бронхите (см. соответствующие разделы).
Внимание, только СЕГОДНЯ!