Из болезней эндокринной системы встречается наиболее часто. Заболевание обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и развитием в связи с этим нарушений всех видов обмена. Большую роль в развитии заболевания играет патологическая наследственность.
Факторами, провоцирующими болезнь, являются переедание, инфекционные заболевания, травмы и поражение ЦНС. У детей, заболевших в раннем возрасте, в 100% наблюдается инсулинозависимый сахарный диабет.
Дефицит инсулина приводит к нарушению обмена глюкозы (возникают гипергликемия и глюкозурия), к понижению проникновения глюкозы в клетки жировой и мышечной ткани, в связи с чем для поддержания энергетических затрат используются жиры и белки, растрачивается гликогенное депо (похудание, мышечная слабость, трофические расстройства). Высокий уровень глюкозы в крови приводит к гиперосмолярности, вызывающей полиурию и полидипсию. Вслед за нарушением углеводного обмена наступают сдвиги в жировом обмене (“жиры сгорают в пламени углеводов”), в результате в крови накапливаются недоокисленные продукты обмена, кетоновые тела — происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, нарушение гомеостаза. Изменение внутренней среды организма приводит к нарушениям функций органов и систем, особенно ЦНС.
Клиника. Различают стадии болезни: преддиабет, скрытый (латентный) диабет, явный диабет. Тяжесть болезни: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Преддиабет — “готовность” к заболеванию. Клинических проявлений нет. Заподозрить эту стадию можно у детей, имеющих родителей, страдающих сахарным диабетом, тем более если масса при рождении у ребенка была свыше 4000 г- у детей с неблагоприятным семейным анамнезом по линии ближайших родственников- у детей с паратрофией и болезнями эндокринной системы, связанными с повышенной продукцией гормонов-антагонистов инсулина (гормона роста, норадреналина и адреналина, кортизола, тироксина и трийодтиронина). В стадии преддиабета уровень гликемии натощак и в течение суток находится в пределах нормы (3,3–5,5 ммоль/л). Проба на толерантность к глюкозе не нарушена (гликемия через 1 ч и через 2 ч после дачи глюкозы — в пределах нормальных величин). При проведении пробы глюкозу назначают из расчета 50 г на 1 м2 поверхности тела.
Латентный сахарный диабет характеризуется появлением так называемых малых симптомов болезни (нейродермит, фурункулез, зуд в области вульвы) и нарушением пробы на толерантность к глюкозе при нормальной гликемии натощак и отсутствии глюкозурии. При пробе на толерантность к глюкозе через 1 ч после дачи глюкозы гликемия становится выше 9,9 ммоль/л и через 2 ч выше 7,2 ммоль/л.
Манифестный сахарный диабет диагностируют при наличии классических симптомов (жажда, полиурия, снижение массы тела), при глюкозурии более 2% и гипергликемии более 11,1 ммоль/л в любой пробе крови.
Легкая форма явного диабета характеризуется появлением клинических симптомов в виде жажды, полиурии, похудания при повышенном аппетите. Уровень глюкозы в крови повышен и натощак, определяется сахар в моче.
Среднетяжелая форма — клинические симптомы нарастают, появляются ухудшение сна, слабость, раздражительность, сухость кожи, нарастают полиурия и полидипсия, потери массы тела ребенка. Нарастает гипергликемия натощак и после еды, увеличиваются потери глюкозы с мочой.
Тяжелая форма явного диабета характеризуется быстрым прогрессирующим течением, появлением кетоацидоза, гипогликемических состояний. Нарастают вялость, слабость, ухудшается аппетит- кожа становится сухой, наступает резкое исхудание ребенка. При тяжелом течении диабета отмечается высокая гликемия (выше 14 ммоль/л). Если лечение не проводится, развивается прекома и диабетическая кома. Особенностью течения диабета у детей являются переходы гипергликемии в гипогликемию на фоне лечения. Медперсонал обязан хорошо знать дифференциальную диагностику гипогликемической и гипергликемической кетонемической комы (табл. 10).
Лечение диабета
Диета по энергетической ценности, белкам, жирам и углеводам близка к физиологической. Несколько понижают содержание жира и углеводов. Исключают легко усвояемые углеводы (сахар, изделия из белой муки, манную и рисовую крупы, виноград, дыни, бананы, сладкие груши).
Большинство больных манифестным диабетом нуждаются во введении инсулина. При отсутствии кетоза лечение следует начинать пролонгированными препаратами (суспензией инсулин-протамина, суспензией цинк-инсулина) из расчета 1/8–1/2 ЕД на 1 кг массы тела в сутки с последующим ежедневным наращиванием доз на 2–4 ЕД до нормогликемии, аглюкозурии- вводят инсулин в двух инъекциях — в 8 и 16–17 ч. При лечении диабета в состоянии кетоацидоза применяют простой кристаллический или суинсулин в первый день из расчета 1,25–1,5 ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки (1-я инъекция — 1/2–1/3 суточной дозы, 2-я и 3-я инъекции по 1/4 суточной дозы, на ночь не назначают более 2–6 ЕД). Мочу собирают в трех порциях (7–16 ч, 16–23 ч, 23–7 ч). На следующий день увеличивают те дозы инсулина, после которых в моче обнаруживают сахар и, наоборот, уменьшают те дозы, после которых сахара нет. После исчезновения ацетона больного переводят на пролонгированные препараты.
Таблица 10. Дифференциальная диагностика гипогликемической и гипергликемической комы
| Симптомы | Гипергликемия | Гипогликемия |
| Предвестники | Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, вялость, адинамия, прогрессирующая потеря массы тела, полиурия, полидипсия | Чувство голода, потливость, слабость, дрожание рук и ног, сонливость, судороги |
| Вид ребенка | Резко истощен, обезвожен, заостренные черты лица, запавшие глаза | Не истощен, не обезвожен |
| Кожа | Сухая, серого колорита, тургор тканей снижен | Влажная, бледная, тургор нормальный |
| Слизистые оболочки | Сухие, яркие, трещины в углах рта | Влажные, обычной окраски |
| Язык | Сухой | Влажный |
| Мышечный тонус | Понижен | Ригидность мышц, тризм челюстей |
| Тонус глазных яблок | Понижен | Нормальный |
| Дыхание | Шумное, глубокое, типа Куссмауля, запах ацетона | Обычное |
| Пульс | Частый, малого наполнения | Обычного ритма, иногда учащен или брадикардия, нормального наполнения |
| Артериальное давление | Понижено | Нормальное, реже — понижено |
| Абдоминальный синдром | Часто | Не бывает |
| Судороги | Не характерны. | Часто предшествуют потере сознания, тонические |
| Потеря сознания | Наступает медленно, сопорозное состояние на протяжении нескольких часов | Наступает внезапно |
| Лабораторные исследования | Резкое повышение уровня сахара крови, кетоновых тел, понижение щелочного резерва, содержания натрия и калия. В моче определяются глюкоза, кетоновые тела, белок, эритроциты, цилиндры | Уровень сахара в крови понижен, в моче сахар отсутствует |
Помимо инсулина, при наличии рвоты ребенку назначают внутривенные вливания изотонического раствора натрия хлорида, при отсутствии рвоты дают обильное щелочное питье, фруктовые соки, вводят в инъекциях аскорбиновую кислоту — 0,2–0,3 г, витамины группы В, кокарбоксилазу 0,05 г.
При лечении диабетической комы применяют только простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы со скоростью 0,1 ЕД/кг в час — внутривенно.
Одновременно проводят регидратацию изотоническим раствором натрия хлорида внутривенно капельно. При уровне сахара крови 16–19 ммоль/л в капельницу добавляют 5% раствор глюкозы. Назначают витамины С, В6, кокарбоксилазу, по показаниям — кардиотонические средства.
До ликвидации ацидоза целесообразно поддерживать концентрацию глюкозы в крови 8,5–11 ммоль/л за счет введения раствора глюкозы, не снижая скорости введения инсулина (не менее 0,1 ЕД/кг в час). После ликвидации ацидоза и гиповолемии ребенка можно кормить.
После улучшения состояния больного и возвращения сознания назначают питье боржома, морса, фруктовых соков, кашу, кисель, белый хлеб. За 30 мин до еды вводят подкожно инсулин 0,25 ЕД/кг.
Прогноз при своевременно начатом лечении диабетической комы благоприятный.
При гипогликемической коме внутривенно вводят 40% раствор глюкозы 20–50 мл. Если ребенок через 10 мин не придет в сознание, то введение 40% глюкозы повторяют. Если и после второго введения глюкозы сознание не проясняется, необходимо наладить капельное вливание 10% раствора глюкозы до возвращения сознания и появления глюкозурии.
Легкую степень гипогликемии можно купировать приемом сахарного сиропа.
Внимание, только СЕГОДНЯ!