Миома является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Возникновение и развитие миомы, как правило, взаимосвязано с патологией других тканей и органов репродуктивной системы (эндометрий, яичники, молочные железы). Почти всегда миома бывает представлена несколькими пучками различного размера. Рост их может происходить в различных частях матки: в теле, в дне, в нижнем сегменте, в шеечно-перешеечной области, в шейке.
В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования вынашивания при ее сочетании с миомой. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения при сочетании с миомой относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла (МУ), отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области МУ, неправильные положения и предлежания ребенка. Роды у беременных с опухолью также протекают с проблемами (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).
Миома матки у беременных обычно протекает бессимптомно. Реже она вызывает бесплодие и самопроизвольный аборт на ранних сроках вынашивания. Другие сложности миомы включают неправильное предлежание, препятствие движению ребенка по родовым путям, преждевременную отслойку плаценты и кровотечение в послеродовом периоде. При нарушении кровоснабжения узла наблюдаются острая боль в животе и лихорадка. Матка болезненна при пальпации, отмечается лейкоцитоз.
Назначают постельный режим и анальгетики. При подозрении на другой патологический процесс в брюшной полости показана лапаротомия. Если миоматозный узел препятствует продвижению головки, родоразрешают путем кесарева сечения. В отдельных случаях, когда из-за множественных пучков трудно ушить матку после операции, производят экстирпацию. Кроме этого, экстирпация может потребоваться в случае тяжелого послеродового кровотечения при субмукозной миоме.
МУ могут располагаться под наружным (брюшинным) покровом матки, и тогда они именуются как подбрюшинные или субсерозные. Если узлы располагаются в толще стенки маточной полости, то они являются межмышечными или интерстициальными. Если узлы миомы локализуются под эндометрием, выстилающим полость, то они являются подслизистыми или субмукозными. В целом ряде случаев большой полость матки может быть деформирована одним большим узлом, или несколькими, меньшего размера.
Миома, в большинстве случаев оказывает определенное негативное влияние на характер течения беременности, что чаще всего сопровождается фетоплацентарной недостаточностью и угрозой прерывания. В наибольшей степени это выражено при расположении плаценты в проекции узла, что проявляется нарушением строения и функции плаценты, и влечет за собой недостаточное поступление к плоду кислорода и питательных веществ, и в некоторых случаях – задержку развития. В этом случае возможна также и преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением.
На всем протяжении могут иметь место определенные патологические структурные изменения в ткани узелков за счет нарушения их кровоснабжения. В этом случае может присоединиться инфекционное воспаление, тромботические и тромбоэмболические затруднения. В зависимости от этих характеристик различают низкую и высокую степень риска возникновения возможных загвоздок при наличии миомы. К низкой степени риска относятся ситуации, когдаони расположены межмышечно или подбрюшинно- в дне или в теле матки- размерами до 5-6 см в диаметре- в количестве не более 4- деформации полости нет- структура узелков по данным ультразвукового исследования (УЗИ) не изменена- они расположены вдали от плаценты. О высокой степени риска возникновения осложнений свидетельствует: межмышечное или подслизистое расположение узлов- их расположение в нижних отделах матки- размеры 7 см и более- более 5 узлов- деформация ее полости- нарушение структуры пучков по данным УЗИ- плацента располагается в проекции МУ.
В оценке степени риска определенное значение имеют возраст беременной, перенесенные заболевания- наследственная отягощенность. При высокой степени риска для матери и плода вопрос о возможности сохранения и пролонгирования решается строго индивидуально. Строгими показаниями для прерывания являются: подозрение на злокачественное перерождение опухоли, расположение миомы в шейке- большие размеры и множественность, охватывающих большую часть маточной полости- подслизистое расположение узлов- нарушение кровоснабжения.
Обследование беременных с миомой должно носить комплексный характер.
Кроме общепринятых для всех беременных исследований при миоме особое внимание уделяют результатам УЗИ, оценивая все перечисленные характеристики миоматозных узлов. Серьезное внимание уделяют состоянию плода и плаценты. По данным УЗИ определяют соответствие размеров внутриутробного жителя, ПДР, выявляя ранние формы задержки развития плода. С помощью УЗИ определяют функциональное состояние малыша на основе характеристик его поведенческой активности. Обязательно изучают состояние плаценты – ее толщину, расположение, степень зрелости, патологические включения. Важное значение имеет также оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии. За время беременности при миоме обследование целесообразно проводить несколько раз для динамической оценки характера ее течения: в 6-10 нед, в 14-16 нед, в 22-24 нед, в 32-34 нед и в 38-39 недель.В зависимости от сроков характер наблюдения за пациенткой и тактика ведения беременности определенным образом меняются. Наиболее типичным ущербом в I триместре (до 12 недель) является самопроизвольный выкидыш, что обусловлено такими причинами, как: генетические и хромосомные и гормональные нарушения- недостаточное растяжение полости, первичная плацентарная недостаточность.
Применение лекарств в I триместре должно быть сведено к минимуму. С 9 нед возможно применение но-шпы и фолиевой кислоты по назначению врача. Сохранению вынашивания, прежде всего, должен способствовать лечебно-охранительный режим.
Во II (с 13 до 27 нед), и в III триместре (после 28 недель), наиболее типичным осложнением является преждевременное прерывание беременности (в зависимости от сроков – поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды). При этом повышение возбудимости и тонуса может быть обусловлено снижением способности миоматозно измененной матки к растяжению, нарушением кровообращения в пучках и развитием в них воспаления. Последнее обстоятельство может увеличить риск внутриутробного инфицирования, особенно при расположении узелка в шейке. Не исключено также развитие и фетоплацентарной недостаточности, гестоза и гипоксии, особенно при расположении плаценты на узле.
В процессе ведения беременной с этим затруднением важное значение придается соблюдению лечебно-охранительного режима и обеспечению рационального питания. Для усиления защитно-приспособительных возможностей матери и малыша, предотвращения нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, и профилактики других осложнений, с 14-16 недель возможно применение трентала и курантила по назначению врача, а также поливитаминов и микроэлементов.
Осуществляют динамический УЗИ-контроль за состоянием плода и функцией плаценты. Кроме того, оценивают изменения, происходящие с миоматозными узлами. Эти изменения чаще всего заключаются в следующем. Миоматозные узлы могут увеличиваться в размерах или изменять свою первоначальную локализацию из-за существенного растяжения стенок. Могут происходить патологические изменения в структуре узлов. При расположении миоматозного узла на тонкой ножке может произойти ее перекрут. Узел, расположенный в области шейки может ущемиться между маткой и костями таза.
При выявлении проблем необходима госпитализация в стационар для решения вопроса о возможности продолжения беременности и лечения. Перед родоразрешением беременная должна быть заблаговременно (минимум за 1-2 недели) госпитализирована в родильный дом. Вопрос о способе родоразрешения решают строго индивидуально.
Путем кесарева сечения в плановом порядке беременных родоразрешают при следующих обстоятельствах: если беременная входит в группу высокого риска по возможности развития ухудшений (о чем уже упоминалось ранее)- при сочетании миомы с тазовым предлежанием плода- если возраст первородящей 30 лет и более- при сочетании с различными заболеваниями или с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (хронические гинекологические заболевания, перенесенные акушерские и гинекологические операции, сложное течение и неблагоприятные исходы предыдущих беременностей и родов)- сочетание с фетоплацентарной недостаточностью.
У беременных с низким риском возможных проблем и при отсутствии противопоказаний, возможно ведение родов через естественные родовые пути. Однако в родах нередко возникают различные обстоятельства, которые препятствуют рождению ребенка. К этим осложнениям относятся: формирование неправильного положения или разгибание головки плода- слабость или дискоординация родовой деятельности- преждевременная отслойка плаценты, нарастание гипоксии плода. В этих ситуациях прекращают ведение родов через естественные родовые пути и выполняют кесарево сечение в экстренном порядке.
Даже если сами роды, на первый взгляд, прошли благополучно, тем не менее, в послеродовом периоде возможно возникновение таких загвоздок, как кровотечение из-за снижения тонуса, тромбоэмболия околоплодными водами, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоз вен таза. В этих случаях необходимо проведение срочных реанимационных мероприятий.
Таким образом, сочетание беременности с миомой требует, как от женщины, так и от наблюдающего эту пациентку врача, пристального внимания к характеру ее протекания и к состоянию плода. Необходимо проводить целенаправленную профилактику возможных осложнений, а при необходимости, своевременное их лечение. Следует заблаговременно госпитализировать беременную в стационар для решения вопроса о сроках и способе родоразрешения.
Внимание, только СЕГОДНЯ!