В последнее время беременных с заболеваниями сердца, к сожалению, становится все больше. Среди экстрагенитальных (не связанных с репродуктивной системой) заболеваний у беременных женщин, пожалуй, чаще всего встречается патология сердечно-сосудистой системы. К этой группе заболеваний относятся и пороки сердца. Благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения сердечных заболеваний, многие «сердечницы», прежде обреченные на бесплодие, получили возможность выносить и родить ребенка.
Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию.
Митральный стеноз – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, или митрального клапана, – наиболее неблагоприятный вид порока для беременных. Чаще всего он развивается в течение 2-3 лет после перенесенной в детстве атаки ревматического эндокардита. Этот порок требует повышенного внимания врачей к состоянию беременной. Во время беременности больное сердце перекачивает значительно большее количество крови, поскольку ее объем увеличивается на 30-50% независимо от состояния сердца. Это может привести к различным осложнениям, ухудшению самочувствия и состояния женщины (как правило, во второй половине беременности). Решить вопрос о возможности и безопасности продолжения беременности может только врач, поэтому с первых же недель женщина с митральным стенозом должна находиться под пристальным вниманием терапевта женской консультации и акушера. Кроме того, физическая нагрузка, даже умеренная, переживания по различным поводам, любое заболевание, протекающее с повышением температуры, могут повлечь развитие осложнений.
Недостаточность митрального клапана – порок сердца, характеризующийся поступлением крови во время сокращения левого желудочка не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже, чем стеноз.
Диагностика данного порока у беременных сложна, поэтому важное значение для правильной оценки клапанного аппарата сердца и в этом случае имеет ЭхоКГ.
Недостаточность митрального клапана при компенсированном пороке не является противопоказанием для беременности.
Пролапс митрального клапана – состояние, при котором одна, чаще задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка. Приблизительно у трети больных имеет место “немой” пролапс, когда пациентку ничто не беспокоит и беременность протекает благополучно. Некоторые врачи расценивают пролапс митрального клапана как вариант нормы.
Данное состояние в последние годы стало успешно диагностироваться благодаря широкому внедрению в медицину метода ЭхоКГ.
Пролапс митрального клапана не является противопоказанием для беременности и самопроизвольных родов.
Аортальный стеноз – один из наиболее благоприятных пороков сердца, характеризуется стенозом аортального клапана. В норме площадь аортального отверстия составляет 2,5-3,5 см кв. и лишь при сужении до 1 см кв. и меньше у больных появляются жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке, обмороки.
Если порок компенсирован, беременность не противопоказана. Появление даже начальных признаков нарушения кровообращения (сердцебиение, одышка, чувство нехватки воздуха и т. д.) требует прерывания беременности.
Женщинам с аортальным стенозом проводят хирургическую коррекцию порока, после чего может быть повторно поставлен вопрос о разрешении беременности.
Недостаточность клапана аорты – второй по частоте ревматический порок, обычно сочетающийся со стенозом аортального клапана.
Нередко беременные с аортальной недостаточностью жалуются на сильные толчки сердца, пульсацию сосудов шеи, головокружения и обмороки при перемене положения тела, боли в области сердца. Иногда “аортальную недостаточность” можно заподозрить даже при простом осмотре женщины (бледность кожных покровов, заметное сотрясение грудной клетки в области сердца, отчетливо видимая пульсация сонных и других периферических артерий).
Обычно недостаточность клапана аорты не является противопоказанием для беременности. При появлении признаков декомпенсации только врач может оценить перспективы сохранения беременности.
К врожденным порокам сердца относят около 50 различных форм аномалий развития сердца и крупных сосудов, большинство из которых имеет по нескольку типов и вариантов.
Долгое время все врожденные пороки считались противопоказанием для беременности. Теперь вопрос решается индивидуально.
При некоторых видах врожденных пороков сердца женщина в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья.
Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца.
-недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации
-отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом
-сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)
-неэффективные лечебные мероприятия
-ошибки в ведении родов и послеродового периода
Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.
-тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)
-установление акушерского диагноза
-распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов
-выявление признаков нарушения кровообращения
-распознавания ревматизма, его активности
-выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений
Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.
- отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды
- начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах –выключение потуг и родоразрешение щипцами.
- застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.
- застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.
- дистрофическая стадия.
В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.
Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.
Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.
После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.
Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.
-возвратный и подострый септический эндокардит
-митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией
-митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции
-аортальные пороки с НК
сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)
Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.
До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.
При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород
Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.
После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.
Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.
Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.
-соответствующий гигиенический режим
-лечебная физкультура
-лечебное питание
-психопрофилактическая подготовка к родам
-оксигенотерапия
-медикаментозное лечение
Внимание, только СЕГОДНЯ!